Quando estudantes, éramos orientados a fazer longas entrevistas com os pacientes, e acabávamos, inevitavelmente, pensando que registrava-se informações demais, que eram aparentemente inúteis no prontuário. Hoje vou compartilhar uma história, extraída de um processo de suposto erro médico, que evidencia a importância da riqueza das informações no prontuário médico.

Antônio tinha 30 anos de idade e consultou no pronto atendimento por diarreia. Foi atendido pelo Dr. Mário, que fez uma excelente anamnese e deixou tudo registrado no prontuário. Não havia febre, nem pus, sangue ou muco nas fezes. Uma diarreia aparentemente sem maiores preocupações, que poderia ser uma simples diarreia viral.

Alguns detalhes, contudo, ficaram para trás. Dr. Mário achou desnecessário fazer exame físico, ou questionar se o paciente tinha passado por alguma cirurgia.

Antônio tinha uma cicatriz abdominal. Ele havia feito, há longos anos, uma esplenectomia (retirada do baço). E a diarreia, na verdade, não era viral, mas sim causada por Salmonella. E, infelizmente, a salmonelose é extremamente agressiva em pacientes que não tenham baço, já que é lá onde nosso organismo se defende da Salmonella.

Em menos de 24 horas, Antônio estava internando na UTI, vindo a falecer por sepse (infecção generalizada) logo a seguir. A família do Antônio acusa o Dr. Mário de não tê-lo examinado corretamente.

E agora? Como defender o Dr. Mário nesse caso?

Dr. Mário argumentava que não havia qualquer sinal indicativo de que a doença do Antônio pudesse evoluir tão tragicamente. Que o falecimento do paciente foi uma mera fatalidade.

Errado. O resultado poderia sim ser previsível, embora provavelmente não mudasse o desfecho. Antônio faleceria de qualquer forma.

Se o Dr. Mário tivesse registrado que viu a cicatriz, ele teria sido mais prudente. Deixaria bem claro que examinou o paciente. Teria descoberto e registrado sobre a esplenectomia. Não seria pego pelo contrapé. Antônio morreria igual.

Aquele desfecho era tão pouco provável com os elementos que o Dr. Mário dispunha que nada poderia ter sido feito. Mas seus familiares não poderiam acusar o Dr. Mário de não ter examinado o Antônio. A cicatriz da cirurgia prévia era a prova de que Antônio foi examinado. Às vezes, uma cicatriz, uma tatuagem ou até um piercing podem ser utilizados como um forte elemento de comprovação de um exame físico.

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