As auditorias de Ressarcimento ao SUS são muito desafiadoras. No entanto, após alguns anos trabalhando com elas, acabei me dando conta de alguns insights que tivemos ao longo desse caminho e que acabaram fazendo grande diferença nos nossos resultados.
E por conta desses resultados acabei dando uma palestra recentemente sobre isso. O objetivo da palestra era um só: mostrar que é possível, sim, auditar essas contas e trazer bons resultados para as operadoras.
Auditório lotado, gestores de planos de saúde de todo nosso Estado, nenhum médico sequer. Percebi que as operadoras estão fazendo auditorias administrativas apenas, e não estão vendo a importância da auditoria médica para esse nicho específico.
Por isso hoje resolvi escrever sobre esses insighs, e acredito que eles possam beneficiar outras operadoras de saúde e outros médicos auditores.
São, na verdade, 3 grandes ideias que, se colocadas em prática, podem de fato trazer resultados acima da média.
Necessário pontuar, inicialmente, que o Ressarcimento ao SUS já entregou ao Fundo Nacional de Saúde mais de meio bilhão de reais somente nesse primeiro trimestre de 2019. O objetivo da ANS é, dessa forma, ultrapassar 1 bilhão de reais de devolução para os cofres públicos nesse ano corrente.
Tal dinheiro, no entanto, não pode ser pago pelos planos sem que sequer se audite tais contas. Não pode uma empresa privada entregar cifras tão altas sem sequer checa-las, sem uma auditoria adequada.
Vamos, então, aos insights:
1. Elabore, junto com a equipe da TI, uma plataforma que facilite a utilização da tabela enviada pela ANS (chamada de ABI) pelo médico. Essa tabela é de difícil manejo no dia-a-dia. Especialmente quando lembramos que quem irá lidar com ela é o médico, profissional que tem inúmeras atribuições e possui um valor-hora caro ao plano de saúde. Não desperdice tempo desse profissional buscando dados em uma planilha do Excel com milhares de linhas. Nós, da MB, fizemos uma plataforma que cruza os dados da planilha com os campos do nosso laudo, e assim agiliza-se sobremaneira a confecção do laudo. É como diz o ditado: tempo é dinheiro;
2. Revise as regras que a ANS impõe aos prestadores de serviço para comprovar os serviços realizados. Essa auditoria não pode ser feita somente utilizando-se as regras dos planos de saúde. Ora, se a ANS não paga um prestador caso ele não apresente um documento qualquer, não cabe ao plano ressarcir a ANS se esse documento não estiver corretamente preenchido junto ao prestador, muito embora o plano não tenha essa regra para os seus prestadores. O próprio site da ANS traz as inúmeras regras que o SUS exige dos estabelecimentos para pagar-lhes. Cheque essas regras, e utilize-as nas auditorias médicas;
3. Busque um profissional médico com experiência nesse campo. A MB Perícias iniciou nas auditorias de Ressarcimento ao SUS entregando 15-20% de sugestões de glosas técnicas, e hoje entrega 60% de sugestões de glosa nas AIHs e 90% de sugestões de glosas nas APACs. Experiência, conhecimento técnico e pro-atividade são características fundamentais desse profissional. Busque-o.
Espero que nossos insights possam ajudar sua operadora nessas auditorias!
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